Nos anos 1990, o hospital infantil mais famoso de Londres tinha um problema que nenhuma reunião resolvia: a transferência de crianças recém-...

Dois médicos exaustos, uma corrida de Fórmula 1 na televisão e um telefonema para a Ferrari deram origem a um dos casos mais citados da literatura de segurança do paciente — e a uma lição de gestão que vale para qualquer organização: as melhores práticas do seu próprio setor talvez já tenham chegado ao limite.

O Great Ormond Street Hospital (GOSH) é uma instituição peculiar. Fundado em 1852, é o hospital pediátrico de referência do Reino Unido e, desde 1929, detém os direitos autorais de Peter Pan, doados por J. M. Barrie (SNOW, 2022). Mas, em meados dos anos 1990, o que circulava em Londres não era a lenda encantadora: era a notícia de que a mortalidade na ala cardíaca estava alta demais.

Quando a equipe foi investigar, a causa não estava onde se esperava. Não era a mão do cirurgião nem a técnica operatória. Uma parcela expressiva das complicações se concentrava em um intervalo aparentemente banal: a passagem do paciente do centro cirúrgico para a unidade de terapia intensiva (SNOW, 2022).

Vale dimensionar o que esse intervalo significa. Depois de abrir o tórax de uma criança e reparar seu coração, a equipe precisa transferir todo o suporte de vida — linhas de monitoramento, ventilação, bombas de infusão, vasodilatadores — não uma, mas duas vezes: da mesa cirúrgica para a maca de transporte e da maca para o leito da UTI. O procedimento consumia cerca de quinze minutos e concentrava um número desproporcional de oportunidades de falha (SNOW, 2022).

Pior do que os erros de equipamento eram os erros de informação. Cada cirurgia produz conhecimento específico sobre aquele paciente — uma sutura que ficou tensa, uma resposta atípica a determinado fármaco, uma variação anatômica. Quando essa nuance não atravessava a transferência, o paciente pagava a conta. Em 30% dos casos problemáticos, a equipe errava duas vezes: no equipamento e na informação (SNOW, 2022).

A resposta institucional foi a de sempre. Reuniões. Listas de verificação. Pedidos para "prestar mais atenção" — que, como observa a reportagem do Supercar Driver, é a versão médica de dizer a alguém que "se acalme" (PEARCE, 2025). Nada disso funcionou. E o problema não era falta de empenho: ninguém ali queria que aquelas crianças morressem.

A equipe então fez o que qualquer manual de gestão recomenda: procurou as melhores práticas do setor. Foi aí que veio a descoberta desconfortável. Outros hospitais tinham exatamente o mesmo problema. A dificuldade se agravava com pacientes pequenos, mas não havia, em lugar nenhum, um hospital que fizesse aquilo visivelmente melhor. Como resume Snow, a "melhor prática" disponível simplesmente não era boa o bastante (SNOW, 2022).

Esse é um ponto que costuma passar despercebido em cursos de qualidade. O benchmarking setorial é uma ferramenta de convergência: ele aproxima você da média superior do seu ramo. Se o teto do ramo inteiro é baixo, copiar o líder apenas o coloca empatado com um desempenho insuficiente.

A virada não veio de um comitê. Depois de cirurgias longas, os médicos Martin Elliott e Allan Goldman sentaram-se diante de uma televisão. Estava passando Fórmula 1.

Eu tinha feito um transplante e, de manhã, uma cirurgia de switch arterial; nós dois estávamos bastante exaustos. A Fórmula 1 entrou no ar bem na hora em que nos sentamos.

Martin Elliott, cirurgião cardíaco do GOSH, em depoimento reproduzido por Snow (2022)

Um carro entrou nos boxes. Em poucos segundos, uma equipe removeu quatro pneus, abasteceu o tanque, montou quatro pneus novos e saiu do caminho. Vinte pessoas tocaram naquele carro, e nenhuma atrapalhou a outra (PEARCE, 2025). Elliott descreveu o reconhecimento imediato: o pit stop era, em conceito, praticamente idêntico ao que eles faziam na passagem de plantão (SNOW, 2022).

Havia, porém, uma diferença brutal de execução. E os dois médicos fizeram algo que a maioria das pessoas não faz depois de uma boa ideia de sala de descanso: escreveram para Maranello. A Ferrari respondeu que sim (PEARCE, 2025).

Quatro diferenças que a Ferrari mostrou em câmera lenta

A equipe do GOSH viajou à Itália e assistiu ao processo em detalhe. Depois, a relação se inverteu: os médicos enviaram gravações de transferências reais, e os mecânicos analisaram o vídeo como quem estuda um adversário. Semanas mais tarde, equipes da Ferrari e da Williams foram a Londres observar o procedimento ao vivo — um dos mecânicos comentaria depois que aquilo fora mais estressante do que Mônaco (PEARCE, 2025).

Quatro diferenças estruturais apareceram (SNOW, 2022):

Quadro 1 — Comparação entre o procedimento de pit stop da Ferrari e a passagem de plantão do GOSH, segundo as observações da equipe médica

Fonte: elaborado pelo autor com base em Snow (2022) e Pearce (2025).
Nota: lollipop man é o operador do sinalizador em forma de pirulito que autoriza a saída do carro do box; o termo foi mantido no original por ser designação técnica consagrada no automobilismo.

O argumento sobre o espaço merece destaque porque desmonta uma desculpa comum. A equipe médica atribuía os esbarrões à exiguidade da sala. Só que uma dúzia de homens adultos, com ferramentas pneumáticas nas mãos, se organizava em torno de uma área comparável a cada corrida — sem gargalo algum (SNOW, 2022). O problema não era metragem; era ausência de posições atribuídas.